Carte de membre familiale

Titre * M. Mme Mme et M. Famille

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Ville *

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Code postal *

Numéro de téléphone *

Numéro de téléphone portable (facultatif)

Anniversaire *

Vivez-vous avec une maladie rare? * Oui Non

Avez-vous un enfant atteint d’une maladie rare? * Oui Non

Avez-vous un parent atteint d’une maladie rare? * Oui Non

Avez-vous un partenaire atteint d’une maladie rare? * Oui Non

Prénom et nom de l’enfant 1 (facultatif)

Date de naissance de l’enfant 1 (facultatif)

Prénom et nom de l’enfant 2 (facultatif)

Date de naissance de l’enfant 2 (facultatif)

Je souhaite être informé par ALAN de l’actualité dans le domaine des maladies rares. (facultatif)